LA STOMIA IDEALE
Roberto Aloesio
UCP Torino-Martini
S.C. Chirurgia Generale - Ospedale Martini
ASL 2 – Torino
Per stomia s’intende una derivazione, confezionata chirurgicamente, che permette l’evacuazione
di effluenti quando l’apparato escretore, digestivo o urinario, è definitivamente interrotto. Per
questi motivi se si vuole definire una stomia ideale, altro non può essere se non quella che è stata
evitata. Attualmente le tecniche chirurgiche (resezioni anteriori ultrabasse ed escissioni locali)
hanno permesso di ridurre il numero di stomie confezionate ogni anno, purtroppo, però, non
sempre è possibile evitarle. Per questo motivo parleremo di stomia ideale per identificare lo stoma
confezionato nel modo più corretto possibile, gestito correttamente, che crea il minor impatto
psicologico al portatore. Studi accreditati hanno dimostrato che la sfera emozionale di ogni
individuo subisce una svolta, in direzione ansiogena, ogniqualvolta l’evento che sta accadendo
non è del tutto conosciuto (ansia dell’ignoto). Per questo motivo il miglior approccio al paziente,
che dovrà subire un intervento demolitivo con confezionamento di stomia, deve essere
multidisciplinare (medico curante, chirurgo, stomaterapista). Già in questa prima fase, oltre alla
comunicazione della diagnosi e del tipo di intervento, devono essere comunicate le informazioni
circa cos’è la stomia, come dovrà essere gestita e quali saranno le implicazioni nella vita di
relazione; la qualità di questa conversazione è un fattore decisivo nella successiva accettazione
della stomia. E’ spesso utile, dopo aver parlato con il paziente, coinvolgere anche il partner. In
questi momenti più il paziente sarà in grado di esporre apertamente i suoi dubbi e le sue paure,
maggiormente sarà in grado di risolvere i conflitti interiori, prima dell’intervento, e di prevenire il
loro consolidamento dopo l’intervento. In tale contesto s’inserirà lo studio del posizionamento
della stomia valutando sia la componente anatomica, sia quella legata alle abitudini del soggetto.
Solo in questo modo si eviteranno i problemi legati ad una comunicazione sterile che lascia il
paziente, sgomento, a meditare su uno strano segno sull’addome.
L’atto chirurgico è, a questo punto, un momento fondamentale poiché la costruzione del nuovo
apparato escretore (che impegna il chirurgo per circa 30-40 minuti) condizionerà il paziente per
tutta la vita. Le stomie mal confezionate sono la causa di circa il 40% delle complicanze stomali e
la causa è da riferirsi molto spesso ad incuria nel confezionamento (R.Winkler 1986).
La posizione dello stoma è definito
preoperatoriamente e non deve essere variata se
non in caso di eccezionalità; se l’ansa intestinale
sembra non arrivare al punto definito, occorre
mobilizzare ulteriormente l’ansa stessa anche se
ciò comporta difficoltà tecniche ed
allungamento del tempo operatorio (scollamento
della flessura splenica, mobilizzazione del colon
trasverso). In caso di posizione errata, vicino a
suture o a salienze ossee, l’apparecchiatura della
stomia diverrà difficoltosa, spesso con distacco
della placca e fuoriuscita del materiale evacuato
con conseguente comparsa di dermatiti che
creano ulteriori difficoltà di gestione e disagio
per il paziente da ridurlo, talora, ad un rifiuto del
reinserimento sociale.
Anche l’orifizio cutaneo e fasciale sono estremamente importanti; le dimensioni devono essere
quelle corrette (deve permettere il passaggio di due dita del chirurgo) per evitare l’insorgenza di
edema postoperatorio, o addirittura necrosi, in caso di orifizio stretto o di ernie peristomali in caso
di orifizio troppo largo.
Occorre porre, inoltre, particolare attenzione allo
spostamento dei piani parietali durante la sutura della ferita
operatoria in quanto si può provocare un disassamento delle
aperture eseguite nei vari piani, costringendo l’ansa stomale
a tortuosità che causano difficoltà allo svuotamento ed
all’irrigazione. La lunghezza dell’ansa deve essere
correttamente valutata; un’ansa troppo corta può
determinare uno stiramento dei vasi con ipossia e
successiva necrosi che può essere causa o di un reintervento
o di una retrazione stomale con successive difficoltà di
gestione.
Se l’ansa è troppo lunga, d’altro canto, può instaurarsi un sifone prestomale; si avrà in questo caso
un’evacuazione irregolare (diarrea paradossa) con coprostasi e formazione di coproliti. La crescita
batterica è, inoltre, causa di diarrea e flatulenza accompagnate da dolori addominali di tipo colico.
Per evitare il sifone prestomale è sufficiente far fuoriuscire l’ansa dall’apertura cutanea fino al
punto in cui, priva di tensione, non si creano curvature inutili, e resecarla a livello cutaneo.
Il passaggio extraperitoneale dell’ansa è importante in
quanto evita l’instaurarsi di un prolasso stomale (la
maggior incidenza di prolassi si evidenzia dopo intervento
di Hartmann nel quale la fuoriuscita dell’ansa è diretta).
Anche in questo caso è importante valutare la situazione
anatomica del paziente; in soggetti magri un passaggio
extraperitoneale lungo può causare angolature che ne
rendono difficoltoso lo svuotamento e l’irrigazione. L’ansa,
a questo punto, deve essere fissata con punti di sutura.
La sutura peritoneale, e quella fasciale necessaria solo nelle ileostomie, devono essere effettuate
con materiale riassorbibile per evitare fenomeni di ritenzione di corpo estraneo che sfociano per lo
più in processi infettivi con formazione di ascessi e fistole.
Si esegue, quindi, la sutura muco-cutanea, sempre in
materiale riassorbibile, avendo cura di lasciare delle lunghe
code ad ogni nodo, in modo che siano riconoscibili e
rimovibili anche in caso di edema; stesso accorgimento
deve essere preso se l’orifizio cutaneo risulta troppo ampio
e deve essere suturato. L’apertura della stomia in un
secondo tempo è da evitare perché la mancata adesione
muco-cutanea è sempre causa di formazione di tessuto di
granulazione con successiva stenosi.
Anche quando medici e stomaterapisti parlano adeguatamente con il paziente, e con il partner, e
quando la stomia è correttamente confezionata, s’instaureranno sempre delle alterazioni
psicologiche importanti nel paziente; il confezionamento di una stomia è sempre un momento
epocale nella vita di un individuo. Si instaura uno stato di turbamento e disorganizzazione
caratterizzato dall’incapacità dell’individuo a fronteggiare una particolare situazione utilizzando i
metodi abituali di risoluzione dei problemi (Slaikeu 1984). Si fanno evidenti, a questo punto,
alcune delle paure fondamentali individuali: senso di fine, di vulnerabilità; mutilazione, minaccia
dell’integrità del sé, alterazione dello schema corporeo; paura di perdere il controllo del proprio
organismo. Di tutte queste, sicuramente, l’alterazione dello schema corporeo è di massima
importanza; l’immagine del nostro schema corporeo, insieme alla capacità di rapportarci con gli
altri e alla capacità di produrre credi e valori, costituisce l’autostima di ogni individuo.
Fortunatamente il genere umano è in grado, di fronte alle difficoltà, di adattarsi acquisendo nuove
competenze e sviluppando nuove relazioni con l’ambiente, salvaguardando il miglior equilibrio
possibile (Singer 1984). Ovviamente le metodiche di adattamento variano in funzione di alcuni
parametri quali l’età, la personalità, le risorse sociali, la diagnosi e la prognosi. I vari stadi
dell’adattamento passano attraverso l’incredulità, la consapevolezza, la riorganizzazione, il
cambiamento di identità e la costruzione di nuovi obiettivi. Le reazioni che ne scaturiscono (ansia,
depressione, rabbia) sono di ampia gamma, in alcuni casi modificando di poco le reazioni
cosiddette normali, in rari casi arrivando a sfociare nella patologia psichiatrica. Il rischio
fondamentale per ogni soggetto è quello di considerarsi un malato cronico. Ciò dipende dalla
capacità di "coping" dell’individuo stesso, cioè del tipo di comportamento che scaturisce quale
copertura del problema principale: accettazione stoica, spirito combattivo, negazione, evitamento,
helplessness (Costantini, Biondi 1990). Quindi il paziente può accettare la stomia, subirla
passivamente o rifiutarla. Ogni atteggiamento è influenzato, inoltre, da fattori quali amicizie,
lavoro, attività sociali, ma principalmente dal coinvolgimento del partner. In ogni caso è di
fondamentale importanza la presa di coscienza di non essere un malato e perché ciò avvenga è
necessaria una buona gestione della stomia. Ruolo fondamentale è quindi quello dello
stomaterapista il quale, prescrivendo l’ausilio più adatto, insegnando un corretto "stoma care" e la
tecnica delle irrigazioni, indica al paziente il giusto percorso da intraprendere. Il lavoro che
accompagna il confezionamento di una stomia risulta, a questo punto, molto più complesso ma
necessario, se si vuole parlare di "stomia ideale", e deve essere soprattutto multidisciplinare,
coinvolgendo il medico di base, il chirurgo, lo stomaterapista e, dove possibile, le associazioni di
volontariato del settore.
http://www.robertoaloesio.altervista...ientifiche.htm