La crisi della definizione di morte cerebrale

[Giordi]

La crisi della definizione di morte cerebrale

Se tuttavia il dibattito sul criterio del silenzio-assenso informato sembra rimanere al momento attuale piuttosto una questione di principio non solo poiché in Italia esso non è ancora diritto vigente, ma forse perché a questo punto mai lo diventerà, vi è un altro problema connesso ai trapianti che nel nostro paese è stato del tutto tabuizzato, ma che in altri, soprattutto nel corso degli ultimi anni, è ritornato al centro dell’attenzione: la morte cerebrale è veramente un criterio attendibile per stabilire la morte dell’uomo?
La legge italiana, come quella di altri paesi, fa propria la nozione di morte cerebrale derivata dal rapporto Harvard, ma nel corso degli anni Novanta quel consenso scientifico e generalizzato che sussisteva all’inizio è andato gradualmente incrinandosi. Non solo da parte di filosofi e giuristi ma anche da parte di autorevoli medici sono cresciute di molto le perplessità su una definizione che da principio era stata quasi universalmente accolta.
Accenneremo qui soltanto alle critiche del primo versante, per concentrarci poi soprattutto su quelle interne alla medicina. Come è noto il primo grande critico della definizione di Harvard fu Hans Jonas, in un saggio scritto immediatamente dopo la pubblicazione del documento di Harvard. Sebbene il suo atteggiamento controcorrente sia rimasto inizialmente isolato, negli ultimi tempi anche in ambito filosofico le voci di dissenso sono andate aumentando e oggi tra i critici della definizione di morte cerebrale possiamo persino annoverare autori come Peter Singer, che muovono da una concezione filosofica diametralmente opposta a quella di Jonas.
Ralf Stoecker, ad esempio, ha recentemente sostenuto con argomenti stringenti la necessità di oltrepassare il dibattito etico-medico intorno alla morte cerebrale in un dibattito filosofico-morale che sfoci non in una (qualsiasi) definizione di morte, bensì in un’etica per il trapianto d’organi. Anche il filosofo Josef Seifert ritiene filosoficamente non accettabile e scientificamente non attendibile la definizione di morte basata su criteri neurologici.
In tutti questi autori, sebbene siano diversi i punti di partenza, vi è tuttavia la comune consapevolezza del fatto che individui cerebralmente morti non siano ancora in realtà cadaveri (e dunque non possano essere trattati come tali) e le divergenze vertono semmai sul modo in cui possano essere trattati individui la cui possibilità di un ritorno alla vita cosciente è comunque ormai definitivamente esclusa.
Ma l’aspetto forse ancora più interessante è che le crepe nella definizione di Harvard cominciano sempre più chiaramente ad essere messe in evidenza anche in ambito medico. La morte cerebrale totale non riesce a dimostrare ciò che invece vorrebbe provare, vale a dire l’assenza irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. Su questa conclusione oggi vi è in ambito scientifico ampia convergenza, più di quanto venga pubblicamente ammesso, anche da parte di coloro che comunque continuano a sostenere la necessità di mantenere una definizione di morte basata su criteri neurologici. Sotto il profilo giuridico va qui sottolineato che se attualmente si procede agli espianti
nonostante si sappia che non sono ancora cessate irreversibilmente tutte le funzioni cerebrali si sta espiantando quando a rigor di legge il donatore è ancora vivo.
Ci troviamo così di fronte al problema della coerenza logica tra definizione di morte, criteri e test necessari per diagnosticarla. Dal momento che la letteratura su questo tema è decisamente ampia, ci soffermeremo soltanto su due lavori di notevole interesse che affrontano, tra le altre, la problematica della coerenza logica e propongono due soluzioni alternative.
Nel 1992 due medici statunitensi, Robert Truog e James Fackler, hanno pubblicato un articolo in cui si dava conto delle più recenti scoperte neurologiche, ottenute attraverso studi, osservazioni cliniche e riscontri diagnostici. Tali ricerche hanno evidenziato che gli attuali criteri e test per accertare la morte cerebrale in realtà consentono di diagnosticare soltanto la morte corticale, ovvero la perdita irreversibile della coscienza in seguito a danni irrimediabili alla corteccia cerebrale. I pazienti che hanno subito tali danni si trovano nel cosiddetto “stato vegetativo persistente”: privi di coscienza, respirano autonomamente e presentano tutte le funzioni del sistema neurovegetativo (ritmi di sonno e veglia, deglutizione, ecc.), ma non sono in alcun modo in grado di interagire con il mondo circostante e devono essere nutriti artificialmente.
Truog e Fackler hanno sottolineato che tali soggetti non sono morti secondo i criteri cardio-respiratori né secondo quelli neurologici della morte cerebrale totale, che per definizione equivale alla cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo; tuttavia è chiaro che essi non sono neppure vivi nel senso pieno del termine: tali pazienti non hanno alcuna possibilità di riprendersi da questa condizione vegetativa, ma possono “vivere” per anni se si garantisce loro la minima assistenza infermieristica e medica. Non sono biologicamente morti ma neppure biograficamente vivi per riprendere una nota distinzione elaborata da James Rachels. La vita biologica può essere conservata mentre la vita biografica (l’insieme di sentimenti, desideri, aspettative, progetti) si è definitivamente spenta. Per questa ragione - secondo Truog e Fackler - i pazienti in stato vegetativo persistente potrebbero essere considerati morti a tutti gli effetti: in essi è venuta meno la coscienza, ciò che dà senso all’esistenza umana in quanto tale. Che senso può avere il mantenimento in vita del corpo quando non si possiede più la consapevolezza di esistere?
Truog e Fackler concludono, proponendo in forma interrogativa la seguente distinzione: se i criteri ed gli esami neurologici attualmente in uso riescono a determinare con un elevato grado di precisione la morte corticale, perché non adottare tale nozione, abbandonando quella di morte cerebrale totale, e continuare ad impiegare i criteri ed i test attualmente in uso? Questa strategia consentirebbe di superare il problema di coerenza logica tra definizione, criteri ed esami cui si è fatto prima riferimento. La soluzione proposta dai due medici lascia spazio ad alcune critiche, dal momento che nessuno oggi si sentirebbe di dichiarare morto un soggetto in stato vegetativo permanente e di accettare che questi sia inumato o cremato mentre ancora respira. Anche l’ipotesi avanzata dai due autori di praticare al soggetto una iniezione che ne arresti la respirazione oppure procedere all’espianto degli organi a scopo di trapianto se tale soggetto aveva manifestato la propria volontà in tal senso lascia perplessi.
Truog stesso qualche anno dopo si è reso conto di queste difficoltà e nel 1997 è ritornato sull’argomento della morte cerebrale in un saggio in cui giunge a conclusioni diverse rispetto a quelle sostenute nell’articolo a doppia firma con Fackler. Truog riconosce che il problema della coerenza logica tra definizione di morte cerebrale, criteri e test per l’accertamento di morte continua a restare irrisolto e ritiene inoltre che la soluzione proposta nel 1992 nell’articolo scritto con Fackler, ovvero adottare la definizione di morte corticale, allo stato attuale non sia realizzabile. Dal punto di vista filosofico, Truog resta convinto che la morte dell’essere umano coincida con la perdita irreversibile della coscienza, con la morte corticale dunque, ma per ragioni politiche e sociali auspica invece un ritorno all’impiego dei “vecchi” criteri cardio-respiratori: la cessazione del battito cardiaco e della respirazione continua ad essere concepita dalla maggior parte della popolazione come il segno
della ineluttabile fine della vita. Questo passo indietro consentirebbe il superamento dei problemi lasciati irrisolti dalla definizione di morte cerebrale e della diffidenza che essa continua a suscitare tra l’opinione pubblica. Beninteso, l’approccio corticale continua - secondo Truog - ad essere corretto per identificare ciò che vi è di rilevante nell’esistenza di una persona; ma ciò che ora si sottolinea è che la morte di un essere umano è comunque la morte di un organismo vivente e questa non si identifica con nessun criterio esclusivamente cerebrale, tanto meno con quello della morte corticale. Quest’ultimo criterio fa sorgere più problemi di quanti pretenderebbe di risolvere sostituendosi alla nozione di morte cerebrale totale. Innanzitutto perché, allo stato attuale delle nostre conoscenze, risulta impossibile diagnosticare in modo definitivo l’irreversibilità dello stato vegetativo persistente; in secondo luogo, nonostante siano passati alcuni decenni dall’introduzione della nozione di morte cerebrale, la stragrande maggioranza degli esseri umani continua a percepire la cessazione del battito cardiaco e della respirazione come il segno incontrovertibile della fine della vita, mentre ritiene controintuitivo considerare morti pazienti che ancora respirano. Le incoerenze teoriche generate dalla nozione di morte cerebrale e le difficoltà pratiche originate da quella di morte corticale hanno come risultato il ritorno ai tradizionali criteri cardiopolmonari: ad essi Truog propone nuovamente di fare affidamento per la dichiarazione di morte di ciascun essere umano.
Ciò che dunque viene proposto è una vera e propria inversione di marcia. Ma ciò non deve necessariamente implicare la fine dei trapianti: abbandonare la morte cerebrale non significa sospendere i trapianti, ma trovare per essi una diversa giustificazione da quella sino ad oggi offerta da una nozione di morte cerebrale sempre più traballante. Insomma, per accertare la morte non resta che ritornare al tradizionale standard cardiorespiratorio, mentre per rendere leciti i prelievi è sufficiente che essi avvengano nel rispetto di alcuni principi etici, anche prima che si verifichi la morte del paziente (non solo quella cardiorespiratoria, ma persino quella dell’intero cervello).
Un altro medico statunitense, per la precisione un neurologo pediatrico, Alan Shewmon è giunto ad un ripensamento complessivo della nozione di morte cerebrale, parzialmente analogo a quello di Truog. Negli anni Ottanta Shewmon era un convinto sostenitore della definizione di morte cerebrale e dei criteri e test adottati per accertarla. Egli era persino giunto a ritenere che l’adozione della nozione di morte corticale sarebbe stata il passo imposto dagli sviluppi della scienza medica.
Shewmon aveva presentato e discusso la propria posizione durante interventi tenuti a convegni internazionali e alla Pontificia Accademia delle Scienze nel 1989 in occasione della riunione del gruppo di lavoro sulla morte cerebrale espressamente convocato dall’Accademia stessa. Alla metà degli anni Novanta Shewmon ha totalmente mutato le proprie convinzioni. A ciò hanno contribuito non soltanto una letteratura sempre più ampia e ricca sulla morte cerebrale, ma soprattutto l’esperienza clinica e l’osservazione di alcuni soggetti diagnosticati in stato di morte cerebrale vissuti, seppure privi di coscienza, per settimane o mesi (in un caso persino molti anni).
Nel corso degli anni Shewmon ha dunque elaborato un nuovo modo di concepire la morte, come risultato del disfacimento non di un solo organo, per quanto importante, ovvero il cervello, ma di più sistemi organici fino ad un “punto di non ritorno”, una soglia oltre la quale qualsiasi intervento medico risulta fallimentare. Secondo Shewmon è certamente vero che alcuni pazienti in stato di morte cerebrale sono realmente morti, ma non perché il cervello è morto. Tali pazienti, nonostante i trattamenti intensivi, sono morti perché si sono verificate disfunzioni anche negli altri sistemi organici, fino alla perdita irreversibile dell’unità integrativa dell’organismo. Tale fenomeno si verifica anche a seguito di arresto cardiaco, seppure esso presenti una certa differenza con il caso dei
danni al sistema cerebrale: in quest’ultimo caso infatti un danno intracranico lascia intatti gli altri sistemi organici, che possono essere stabilizzati con opportuni interventi.
Shewmon ha inoltre dimostrato l’infondatezza scientifica della concezione secondo cui il cervello costituisce l’organo critico che conferisce unità integrativa all’organismo, trasformandolo da una pura collezione di organi e tessuti in un “organismo come un tutto”: secondo il neurologo statunitense la maggioranza delle funzioni integrative del cervello di fatto non sono somaticamente integranti mentre, al contrario, la maggior parte delle funzioni integrative corporee non sono mediate dal cervello. Shewmon ritiene che il cervello svolga un “ruolo di modulazione”, esaltando la qualità e il potenziale di sopravvivenza di un organismo che si presuppone sia vivente, e che l’unità integrativa di un organismo complesso sia un fenomeno olistico, non localizzabile, che implica la reciproca interazione di tutte le parti di quell’organismo.
In estrema sintesi, Shewmon ritiene che “se la morte cerebrale deve essere eguagliata alla morte, allora ciò deve essere fatto sulla base di un concetto di morte essenzialmente non-somatico, non-biologico (ad esempio, la perdita della personalità sulla base della irreversibile perdita della capacità di coscienza)” perché la giustificazione fisiologica della morte cerebrale è insostenibile proprio a livello fisiologico.

Bibliografia
Secondo quanto previsto dall’art. 1 della legge 578 (Norme per l’accertamento e la certificazione di morte, 29/12/1993, n. 578) la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.
Cfr. H. Jonas, Morte cerebrale e banca di organi umani: sulla ridefinizione pragmatica della morte, in H. Jonas, Tecnica, medicina ed etica. Prassi del principio responsabilità, a cura di P. Becchi, Torino, Einaudi, 19992, pp. 167-184.
Cfr. D.A. Shewmon, Recovering from “Brain Death”. A Neurologist’s Apologia, in “Linacre Quarterly”, February 1997, pp. 30-96, in cui l’autore dà conto delle opposizioni alla definizione di morte proposta dalla Commissione ad hoc di Harvard. Shewmon cita filosofi (come Hans Jonas e Josef Seifert) ma pure medici (come D.W. Evans, il pediatra Paul Byrne e il neurologo Sean O’Reilly), ricordando che si è trattato di voci isolate di dissenso.
Cfr. P. Singer, Morte cerebrale ed etica della sacralità della vita, in “Bioetica”, 1, 2000, pp. 31-49. Per una ricostruzione dello sviluppo del pensiero di Singer su questo tema cfr. P. Becchi, Un passo indietro e due avanti. Peter Singer e i trapianti, in “Bioetica”, 2, 2002, pp. 226-247.
R. Stoecker, Der Hirntod. Ein medizinethisches Problem und seine moralphilosophische Transformation, Freiburg/München, Alber, 1999.
Cfr. J. Seifert, Is “Brain Death” Actually Death?, in “The Monist”, 76, 2, 1993, pp. 175-202.
Cfr. R.D. Truog, J.C. Fackler, Rethinking Brain Death, in “Critical Care Medicine”, 20, 12, 1992, pp. 1705-1713.
Cfr. J. Rachels, La fine della vita. La moralità dell’eutanasia, trad. it., Milano, Sonda, 1989, pp. 57-58.
E’ questa la conclusione cui perviene anche C.A. Defanti, Vivo o morto? La storia della morte nella medicina moderna, Milano, Zadig, 1999, p. 111.
R.D. Truog, Is It Time to Abandon Brain Death?, in “Hastings Center Report”, 27, 1, 1997, pp. 29-37.
Truog è recentemente ritornato a riflettere sulla questione della giustificazione etica del prelievo degli organi da destinare al trapianto e a ribadire che i principi di autonomia (autonomy) e non maleficenza (non maleficence) servono da fondamento per tali decisioni: cfr. R.D. Truog, Organ Transplantation Without Brain Death, in “Annals of the New York Academy of Science”, 913, 2000, pp. 229-239.
D.A. Shewmon, “Brain death”: a valid theme with invalid variations, blurred by semantic ambiguity, in R.J. White, H. Angstwurm, I. Carrasco de Paula (eds.), Working Group on the Determination of Brain Death and Its Relationship with Human Death, Città del Vaticano, Pontificia Accademia delle Scienze, 1992, pp. 23-51.
Si tratta in parte della stessa letteratura medico-scientifica impiegata da Truog e Fackler nell’articolo del 1992 per dimostrare che la morte cerebrale totale è una finzione e che la morte corticale dovrebbe essere adottata nella prassi medica. Shewmon ha utilizzato tali studi per la dimostrazione di una tesi differente.
Cfr. D.A. Shewmon, “Brain Death”, “Brain Stem Death” and Death: A Critical Re-Evaluation of the Purported Equivalence, in “Issues in Law & Medicine”, 14, 2, 1998, pp. 125-145 e Id., The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating “Brain Death” With Death, in “Journal of Medicine and Philosophy”, 26, 5, 2001, pp. 457-478.
Shewmon cita l’esempio di circolazione e respirazione, intese non in termini di attività cardiaca e polmonare, che possono essere sostituite con mezzi artificiali, ma come fenomeni che si verificano in ogni parte del corpo e sono necessari per garantire l’integrazione somatica. Cfr. D.A. Shewmon, The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating “Brain Death” With Death, cit., p. 469.
Ivi, p. 473: corsivo nell’originale inglese.


tratto da un saggio di Rosangela BARCARO e Paolo BECCHI
MORTE CEREBRALE E TRAPIANTO DI ORGANI
(pubblicato in “Bioetica”, XII, 1, 2004, pp. 25-44)

[DanielGi.]

Ottimo, Polemiko !

Quei due, dopo il 2004 hanno pubblicato sull'argomento almeno un paio di libri... opere ottime...

[Giordi]

Morte cerebrale ed etica della sacralità della vita *
di Peter Singer**
(traduzione di Stefano Rini)
Introduzione

La morte cerebrale è stata accettata come criterio di morte in modo sorprendentemente pacifico, perché in genere è stata presentata come una concezione scientificamente migliore della natura della morte. La scelta di tale criterio, quindi, è stata considerata non una questione morale ma un problema di pertinenza della scienza medica.
Il primo scopo di questo saggio è di mostrare che questa convinzione diffusa è sbagliata.
Il secondo è di mostrare l’erroneità della tesi secondo cui criterio di morte è la morte di tutto il cervello. Il terzo è di mostrare che respingere il criterio della morte cerebrale significa alzare la posta in gioco nel dibattito tra i sostenitori della tesi tradizionale della sacralità della vita e coloro che intendono respingerla, e che il risultato di tale circostanza è di rendere meno attraente la tesi tradizionale. Il quarto e ultimo scopo è di additare una soluzione migliore.

Origini del nuovo criterio di morte

Nei miei scritti precedenti su questo tema, ho fatto risalire l’emergere del nuovo criterio di morte al suggerimento presentato a Robert Ebert, preside della facoltà di medicina dell’Università di Harvard, dal prof. Henry Beecher, presidente di una Commissione costituita dalla medesima Università per valutare l’etica della sperimentazione sugli umani: secondo tale suggerimento, la Commissione doveva porsi innanzitutto la questione della definizione della morte. Beecher riferì a Ebert che questa idea era emersa dalle conversazioni che aveva avuto con il dottor Joseph Murray, chirurgo del Massachusetts General Hospital e pioniere del trapianto del rene. La necessità di considerare in modo più approfondito la definizione della morte, scrisse Beecher, emergeva dal fatto che "tutti i grandi ospedali hanno pazienti in attesa di donatori adatti".1

Il problema assunse un’urgenza ancora maggiore quando il dottor Christian Barnard realizzò il primo trapianto cardiaco. Poco dopo, in effetti, Ebert, costituì la Commissione di studio sulla morte cerebrale e ne affidò la presidenza a Beecher. La relazione finale della Commissione fu pubblicata sul Journal of the American Medical Association nell’agosto del 1968. Essa si apre con queste parole:

"Il nostro obiettivo principale è di definire come nuovo criterio di morte il coma irreversibile. La necessità di una definizione è legata a due ragioni: 1) il miglioramento delle procedure di rianimazione e di mantenimento in vita ha prodotto una moltiplicazione dei tentativi di salvare anche persone in condizioni disperate. A volte questi sforzi colgono successi soltanto parziali che hanno come risultato un individuo il cui cuore continua a battere, ma il cui cervello è irreversibilmente danneggiato. Questa situazione comporta difficoltà enormi per i pazienti permanentemente privi di capacità intellettive, per le loro famiglie, per gli ospedali e per tutti coloro che hanno bisogno dei posti letto occupati da questi pazienti in coma. 2) I criteri di morte obsoleti possono innescare controversie nel momento in cui si va alla ricerca di organi per i trapianti."

Coloro che tendono a considerare l’accettazione della morte cerebrale come una questione puramente scientifica faranno bene a osservare che la commissione di Harvard non dice affatto che occorre procedere a una nuova definizione della morte perché gli ospedali hanno nelle proprie corsie molti pazienti che di fatto sono morti ma che vengono tenuti attaccati ai respiratori perché la legge non li riconosce tali. Segnala invece i benefici che una nuova definizione potrebbe avere in termini di riduzione degli oneri che i pazienti "comatosi" comportano a famiglie, ospedali e pazienti in attesa di un letto (nonché, aggiunge senza ulteriori spiegazioni, delle difficoltà che ricadono su loro stessi).

Nell’esporre le proprie ragioni a sostegno della necessità di una ridefinizione della morte, Beecher è stato sorprendentemente franco. In un discorso tenuto alla American Association for the Advancement of Science afferma:

"La nuova definizione ci consentirà di salvare molte vite umane, poiché, se accettata, ci permetterà di disporre di un maggior numero di organi essenziali in condizioni vitali per i trapianti e quindi di salvare moltissime vite umane che oggi vanno inevitabilmente perdute".2

La relazione finale della Commissione di Harvard non afferma in nessun punto che la nuova definizione di morte rifletta particolari scoperte scientifiche o concezioni più avanzate concernenti la natura della morte. Se la Commissione raccomanda la nuova definizione di morte, è perché lo status quo crea difficoltà gravi a persone e istituzioni, e impedisce di usare in modo appropriato gli organi delle persone in "coma irreversibile" per salvare altre vite umane. Ma quando si dice che è bene evitare queste difficoltà e garantire la possibilità di usare questi organi, si pronuncia un giudizio etico, non un giudizio scientifico. Perciò la decisione di abbandonare la definizione tradizionale di morte e di optare per la nuova definizione in termini di morte cerebrale è stata una decisione etica e non scientifica.

La morte come perdita irreversibile della funzionalità organica integrata

Chi ritenesse che la ridefinizione della morte in termini di morte cerebrale non implica un giudizio etico potrebbe argomentare che la Commissione di Harvard ha fatto la raccomandazione giusta per le ragioni sbagliate.

Ebbene, quali sarebbero le ragioni di carattere non etico a favore di tale cambiamento? Una risposta tipica è che l’introduzione dei metodi moderni di terapia intensiva ha reso vago e indeterminato il concetto di morte, rendendo necessaria l’elaborazione di una teoria che valga a chiarirlo. Il problema è se questo possa farsi senza l’intrusione del giudizio morale.

Il tentativo più coerente e apprezzato di difendere questa tesi è quello messo a punto da due noti bioeticisti cattolici, Germain Grisez e Joseph Boyle, nel loro libro Life and Death with Liberty and Justice. Grisez e Boyle sostengono che su un piano teorico la morte va intesa come "l’interruzione definitiva del funzionamento integrato caratteristico di un corpo vivente". In questa prospettiva teorica, continuano,

"tenuto conto del ruolo del cervello nella conservazione dell’equilibrio dinamico di un sistema comprendente il cervello stesso, c’è una ragione cogente per definire la morte in termini fattuali come lo stato di cose in cui si dà una perdita completa e irreversibile del funzionamento dell’intero cervello. Accettare questa definizione non significa operare una scelta basata su una valutazione di varie caratteristiche umane, ma semplicemente aderire a una teoria che quadra con i fatti".3

Questo passo solleva due interrogativi. Il primo: è corretto dire che la definizione teorica proposta è semplicemente una definizione che "quadra con i fatti" e non una scelta basata su una valutazione di varie caratteristiche umane? Il secondo: è proprio vero che la perdita completa e irreversibile della funzionalità dell’intero cervello quadra con questa definizione teorica della morte come fine del funzionamento organico integrato?

Per rispondere al primo interrogativo, analizziamo un’obiezione sollevata dagli stessi Grisez e Boyle:

"Qualcuno potrebbe obiettare che come le funzioni di altri organi possono essere surrogate artificialmente, così forse la funzione di integrazione svolta dal cervello potrebbe essere vicariata da un computer. Il respiratore non mantiene tutto l’organismo intatto, ma assicura la funzionalità di molte sue parti all’interno del sistema, anche quando tutto il cervello è morto".4

La replica di Grisez e Boyle è che, innanzitutto, la possibilità di surrogare il funzionamento del cervello è puramente teorica. Sennonché, questo forse era vero quando essi hanno pubblicato il loro libro, nel 1979; ma ora, essendo accertata la possibilità di tenere in vita per settimane, mesi e addirittura anni pazienti in stato di morte cerebrale, sembra falso.

Una ricerca condotta da Alan Shewmon, professore di neurologia pediatrica presso la facoltà di medicina dell’Università di California, Los Angeles, ha recensito tutta una serie di casi di pazienti "sopravvissuti" in stato di morte cerebrale per periodi più o meno lunghi, e precisamente 175 per almeno una settimana, 80 per almeno due settimane, 44 per almeno quattro settimane, 20 per almeno due mesi e 7 per almeno sei mesi. In tutti questi casi c’era una diagnosi formale di morte cerebrale pronunciata da un medico, di solito con la collaborazione di almeno un neurologo o un neurochirurgo. Shewmon osserva che molte volte si tratta di "inequivoche situazioni di morte cerebrale confermata da numerosi esami clinici: EEG, flusso sanguigno intracranico e autopsia". In molti di questi casi, inoltre, il trattamento alla fine era stato sospeso e tutto fa pensare che, se fosse stato mantenuto, il numero dei pazienti "sopravvissuti" per lunghi periodi sarebbe stato più alto. Come dice Shewmon, la diagnosi di morte cerebrale è quasi sempre "una profezia autoavverantesi", essendo seguita dal prelevamento di organi o dalla sospensione del trattamento.5 E’ vero che finora il cervello non è stato rimpiazzato da un computer, ma potrebbe essere rimpiazzato da una combinazione di tecnologia medica avanzata e di buona assistenza infermieristica; e l’effetto sarebbe il medesimo: il corpo continua a funzionare.

Su questi casi Grisez e Boyle avanzano anche un dubbio empirico:

"Quando il respiratore mantiene in vita l’intero organismo, è discutibile che ci sia una perdita completa e irreversibile del funzionamento dell’intero cervello. Ma questo è un problema la cui soluzione spetta all’indagine empirica, non alla filosofia".6

E’ vero: questo è un problema empirico e su di esso tornerò tra breve. Ma Grisez e Boyle riconoscono che esso non risolve la questione filosofica e proseguono affrontando quest’ultima:

"Sul piano filosofico, all’obiezione noi rispondiamo dicendo che, se il funzionamento del cervello è il fattore principale di integrazione di un organismo dotato di cervello, quando tale funzionamento viene meno, ciò che resta non è più nell’insieme un’unità organica. Quand’anche si mantenga l’equilibrio dinamico delle parti restanti del sistema, complessivamente esso è un sistema meccanico e non organico".7

Questo sembra proprio sbagliato. Nel caso di pazienti affetti dalla sindrome "locked-in" causata da una lesione grave al tronco encefalico che ha risparmiato altre parti del cervello, è possibile surrogare virtualmente tutte le funzioni di integrazione proprie del cervello stesso ricorrendo a macchine.

Almeno in teoria, le macchine possono svolgere tutte le funzioni di integrazione. Eppure i pazienti affetti dalla sindrome "locked-in" restano coscienti. Alcuni sono in grado di dimostrarlo ammiccando in risposta alle domande che vengono loro poste. Altri non sono in grado di farlo.8 Ebbene, non sarebbe assurdo dire che, poiché le funzioni di integrazione proprie del cervello sono state rilevate da una macchina, il paziente è "un sistema meccanico e non organico", ossia che, pur essendo pienamente cosciente, è morto?
Il fatto che il nostro corpo sia in grado di integrare le proprie parti separate, oppure no, non è decisivo.
Se pensiamo che la perdita di tutte le funzioni integrate (spontanee) è legata alla morte più strettamente della perdita di tutte le funzioni (spontanee) dei reni, per poter provare la nostra tesi abbiamo bisogno di un argomento morale. Il caso, reale o ipotetico, di un paziente affetto dalla sindrome "locked-in" privo di qualsiasi funzione integrata spontanea dimostra che probabilmente argomenti simili sono destinati a non risultare convincenti.

Nella nuova definizione di morte, quindi, è implicita una concezione etica degli esseri umani il cui cervello ha irreversibilmente cessato di funzionare.
L’idea che questa definizione sia o una nuova scoperta scientifica o anche solo frutto di un chiarimento della vaghezza introdotta dai moderni metodi di terapia intensiva è un errore, e un errore molto diffuso. Già nel 1957, quando si incominciava a usare i respiratori, papa Pio XII aveva ripetutamente affermato che, quantunque la chiesa continui a ritenere che la morte interviene quando l’anima si separa dal corpo,

"tocca al medico, e specialmente all’anestesista, di dare una definizione chiara e precisa di "morte" e del "momento della morte" di un paziente che spira in uno stato di incoscienza".9

Il papa, quindi, di fatto demandava la soluzione di questo problema etico agli specialisti della medicina. Forse era mal consigliato. Ma non era interesse di nessuno – né dei medici, né degli ospedali, né delle famiglie dei pazienti in stato di morte cerebrale, né dei potenziali destinatari degli organi – contestare l’idea rassicurante che accettare la nuova definizione di morte significava semplicemente affidarsi agli esperti su una questione tecnica e scientifica. Ciò spiega perché la nuova definizione ha trionfato senza suscitare grandi controversie. Ma la situazione sta già cambiando.

Due problemi nuovi per la morte cerebrale

Dietro l’instabilità del consenso a favore della morte cerebrale ci sono i problemi posti da due circostanze:
– nuove conoscenze concernenti la funzione del cervello in alcuni pazienti "cerebralmente morti"
– la morte cerebrale viene generalmente definita come l’interruzione irreversibile di tutte le funzioni del cervello.10 Sennonché oggi sappiamo che i test standard usati dai medici per stabilire la morte cerebrale non sono in grado di rilevare tutte le funzioni cerebrali. In termini generali si può dire che i test standard rilevano solo se il cervello in quel momento elabora informazioni mediante i sensi e il sistema nervoso.

Ma il cervello non è solo un elaboratore di informazioni. Ha anche la funzione di fornire ormoni che contribuiscono a regolare diverse funzioni corporee. Ebbene, i test standard non accertano se il cervello del paziente secerne questi ormoni. In molti casi questo avviene, ma nondimeno i test standard correttamente applicati diranno che il paziente è morto.
Di conseguenza, la definizione giuridica di morte cerebrale e la pratica medica corrente in tema di certificazione della morte cerebrale come morte hanno imboccato strade diverse.11
Ciò significa che, nelle legislazioni che richiedono la cessazione irreversibile di tutte le funzioni cerebrali prima che qualcuno sia legalmente riconosciuto morto, a volte si procede all’espianto del cuore e al suo trapianto su terzi quando il donatore, per la legge, è ancora vivo.

Integrazione senza funzionamento del cervello

Se il primo problema nuovo posto dal criterio della morte cerebrale è che alcuni pazienti giudicati dai test in uso in stato di "morte cerebrale" hanno ancora delle funzioni cerebrali, il secondo problema è che altri individui, pur essendo dimostrabilmente privi di ogni funzione cerebrale, restano nondimeno evidentemente organismi umani viventi.
Per sopravvivere, essi non richiedono nemmeno una tecnologia medica particolarmente avanzata. Un paziente, chiamato "TK", attualmente ha un’età di diciotto anni e mezzo ed è in stato di morte cerebrale da quando ha contratto una forma di meningite all’età di quattro anni. Ecco come Shewmon descrive il caso:

"L’edema cerebrale era così grave che le suture craniali si aprirono. Negli ultimi quattordici anni e mezzo, i frequenti EEG sono risultati isoelettrici e non si sono osservati né movimenti respiratori spontanei né riflessi del tronco encefalico. I potenziali evocati multimodali non hanno rivelato nessun picco intracraniale, l’angiografia effettuata mediante la risonanza magnetica non ha registrato nessun flusso sanguigno intracranico e il neuroimaging ha dimostrato che l’intera cavità cranica era piena di membrane disorganizzate, di fluidi ricchi di proteine e di vaghe tracce del cervello di un tempo".12

Questo giovane è a casa collegato a un ventilatore e viene alimentato tramite gastrostomia. Negli oltre quattordici anni trascorsi dall’insorgere della meningite egli non ha mai fatto registrare nessuna funzionalità cerebrale, ma è cresciuto e ha superato varie infezioni; le ferite arrecategli si sono rimarginate. Shewmon, che ha esaminato TK e ha documentato ogni cosa anche fotograficamente, conclude: "Indubbiamente egli è entrato in stato di morte cerebrale all’età di quattro anni; ma altrettanto indubbiamente è ancora vivo a diciotto anni e mezzo".13

Come abbiamo visto in precedenza, secondo Grisez e Boyle è dubbio che, quando un respiratore mantiene l’intero organismo, si dia realmente una perdita completa e irreversibile dell’intero cervello. E come abbiamo visto in certi casi forse hanno ragione: il cervello, per esempio, potrebbe continuare a svolgere funzioni ormonali. Ma in casi come quello di TK test inconfutabili hanno mostrato che il cervello non esiste più e che quindi non può esservi nessuna funzione cerebrale. Così, anziché ingenerare dubbi sull’affidabilità della diagnosi di morte cerebrale, questi casi ci costringono a riconsiderare l’assunto su cui fanno leva Grisez e Boyle per giustificare l’accettazione del criterio della morte cerebrale, ossia la tesi che un cervello funzionante sia condizione necessaria dell’esistenza di un organismo integrato. Diversamente da loro, Shewmon conclude: "L’unità integrata del corpo deriva dalla mutua interazione delle sue parti, non dall’azione sovraordinata di un "organo fondamentale" su un puro e semplice aggregato di organi e tessuti". Come ciò sia possibile e quali siano le parti che interagiscono per mantenere questa unità integrata, è un’interessante questione scientifica, ma esula dalla portata di questo saggio.14

Implicazioni di questi due problemi

Esaminiamo, per cominciare, le implicazioni del primo problema, ossia del fatto che alcuni pazienti attualmente dichiarati in stato di morte cerebrale e quindi usati per la donazione di organi hanno ancora un cervello funzionante. E’ significativo che, da almeno cinque anni, di articoli che recensiscono la letteratura su queste situazioni ne sono comparsi parecchi su riviste presenti in tutte le biblioteche mediche. Ed è ragionevole ipotizzare che almeno alcuni di coloro che li hanno letti avessero un atteggiamento improntato al principio del rispetto assoluto della vita. Eppure nessuno ha gridato allo scandalo. Di picchetti organizzati davanti agli ospedali che praticano i trapianti di cuore non c’è notizia. Non si è notato neppure uno sforzo concertato di modificare la pratica medica corrente per far sì che nessun organo venga espiantato prima che siano venute meno tutte le funzioni cerebrali. Come si spiega tutto ciò? La ragione ovvia è che, anche se questi pazienti hanno alcune funzioni cerebrali, tali funzioni non sono quelle che ci stanno a cuore. Ma questo da un lato fa pensare che non tutte le funzioni cerebrali contano ugualmente e, dall’altro, solleva un interrogativo ulteriore: quali sono le funzioni che contano? E perché? Riprenderò queste domande fra breve, dopo aver considerato l’implicazione del secondo problema.

Il secondo problema è che oggi ci sono buone ragioni per pensare che un organismo umano possa "sopravvivere" come organismo per anni dopo la cessazione di tutte le funzioni cerebrali e che quindi il cervello non è essenziale per il funzionamento organico integrato. Per coloro che, come Grisez e Boyle, considerano la morte come la perdita irreversibile del funzionamento organico integrato, questa circostanza lascia aperte due possibilità:

1. continuare a ritenere che la morte è la perdita irreversibile del funzionamento organico integrato e quindi respingere l’idea che la morte cerebrale equivalga alla morte; oppure

2. abbandonare l’idea che la morte è la perdita irreversibile del funzionamento organico integrato e mettere a punto una nuova concezione della morte che consenta di continuare a sostenere che la morte cerebrale equivale alla morte.

Gli sviluppi delle tesi di Shewmon su questo terreno meritano una breve digressione. In quanto cattolico, negli anni ottanta egli sostenne la tesi che la morte cerebrale equivale alla morte tout court e nel 1989 presentò alla Pontificia accademia delle scienze la difesa di una versione che identificava la morte cerebrale con la morte dell’intero cervello. Attualmente respinge qualsiasi definizione della morte basata sul cervello. Questa tesi è stata fatta propria anche da un altro studioso cattolico di spicco, John Finnis, professore di diritto all’Università di Oxford, e dall'arcivescovo di Colonia, il cardinale Joachim Meisner che ha dichiarato: "Da un punto di vista cristiano l'identificazione della morte cerebrale con la morte della persona non è più giustificabile".15

Secondo me, l’arcivescovo ha perfettamente ragione: chi desidera restare in un’ottica cristiana, e più specificamente cattolica, deve optare per la prima delle due alternative enunciate sopra. Essa collima con la visione tradizionale della morte e quadra con la tradizione ebraico-cristiana. Ma naturalmente solleva scottanti questioni etiche su trapianti d'organo e sospensione del trattamento per quei pazienti il cui cervello ha smesso irreversibilmente di funzionare.

Che dire dell'altra opzione? Alcuni hanno proposto nuove concezioni della morte che ci consentono di continuare a sostenere la tesi che la morte dell'intero cervello basta a giustificare una dichiarazione di morte. Il problema è se queste concezioni ci consentano di continuare a sostenere che la morte dell'intero cervello è anche una condizione necessaria della morte. Questa è l'opzione che mi accingo a discutere.

* Versioni precedenti di questo saggio sono state lette al Dipartimento di filosofia della Princeton University e alla Philosophical Society dell’Università di Oxford. Sono grato a coloro che hanno partecipato a quegli incontri per le critiche molto utili che hanno formulato. Ringrazio in particolare John Finnis, che ha preso posizione sul mio saggio a Oxford, e Alan Shewmon, che mi ha fatto leggere, prima della pubblicazione, tre suoi saggi che promettono di lasciare il segno nel dibattito sulla morte cerebrale.

** Peter Singer, DeCamp Professor of Bioethics, University Center for Human Values, 5 Ivy Lane, Princeton University, Princeton, NJ 08544-1013 (USA).

1. H. Beecher a R. Ebert, 30 ottobre 1967. La lettera, che fa parte dei manoscritti di Henry Beecher presso la Francis A. Countway Library of Medicine della Harvard University, è citata in David Rothman, Strangers at the Bedside, Basic Books, New York 1991, pp. 160-61.

2. H. Beecher, "The New Definition of Death. Some Opposing Viewpoints", International Journal of Clinical Pharmacology, 5, 1971, pp. 120-121.

3. G. Grisez e J. Boyle, Life and Death with Liberty and Justice, University of Nôtre Dame Press, Nôtre Dame (Indiana) 1979, p. 77. Una tesi analoga è illustrata in D. Lamb, Death, Brain Death and Ethics, Croom Helm, London 1985.

4. Ibid.

5. D.A. Shewmon, "Chronic "Brain Death": Meta-Analysis and Conceptual Consequences", Neurology, 51, 1998.

6. G. Grisez e J. Boyle, Life and Death with Liberty and Justice, cit., p. 77.

7. Ibid.

8. A richiamare la mia attenzione sul significato della sindrome del "locked-in" in questo contesto è stato J. McMahan. Cfr. il suo "Brain Death, Cortical Death, and Persistent Vegetative State", in H. Kuhse e P. Singer (a cura di), A Companion to Bioethics, Blackwell, Oxford 1988.

9. "The Prolongation of Life: An Address of Pope Pius XII to International Congress of Anestesiologists", The Pope Speaks, vol. 4, 1057, p. 396 (trad. it. in Pio XII, Discorsi ai medici, Orizzonte medico, Roma, 1959, p. 614).

10. Cfr., per es., lo United States Uniform Determination of Death Act. Si noti che la Commissione di Harvard parla di assenza di "attività" del sistema nervoso centrale, non di funzionalità. L’uso del termine "funzionalità", anziché del termine "attività", rende più permissiva la definizione di morte cerebrale, giacché, come ha riconosciuto la President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine, in certe cellule o gruppi di cellule l’attività elettrica e metabolica può continuare anche dopo che l’organo ha cessato di funzionare. Secondo la Commissione il proseguimento di queste attività non basta a impedire una dichiarazione di morte. (Cfr. il rapporto della stessa, Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death, US Government Printing Office, Washington (DC) 1981, p. 74.

11. R. Truog e J. Fackler, "Rethinking Brain Death", Critical Care Medicine, 20, n. 1, 1992, pp. 1705-1713; A. Halevy e B. Brody, "Brain Death: Reconciling Definitions, Criteria and Tests", Annals of Internal Medicine, 119: 6, 1993, pp. 519-525; R. Veatch, "The Impending Collapse of the Whole-Brain Definition of Death", Hastings Center Report, 23: 4, 1993, pp. 18-24.

12. D.A. Shewmon, Chronic "Brain Death", cit.

13. D.A. Shewmon, ""Brain-Stem Death", "Brain Death" and Death: A Critical Re-evaluation of the Purported Equivalence", Issues in Law & Medicine, 14: 2, 1998.

14. Per una discussione più ampia, cfr. D.A. Shewmon, "The Brain and Somatic Integration: Insights into the Standard Biological Rationale for Equating "Brain Death" with "Death"", Journal of Medicine and Philosophy, in corso di stampa.

15. Sulla posizione di J. Finnis, cfr. i suoi commenti inediti alla mia presentazione di questo saggio presso la Philosophical Society di Oxford il 14 maggio 1998; su quella del cardinal Joachim Meisner, cfr. il suo Erklärung des Erzbischofs von Köln zum beabsichtigten Transplantationsgesetz (Dichiarazione dell’arcivescovo di Colonia sulla proposta di legge sui trapianti d’organo), in Ethik Med, 6, 1994, pp. 189-207, cit. in Shewmon, Brain Stem Death, cit.

Articolo

[Giordi]

...interesassanti per questo tema sono anche gli scritti di Carlo Alberto Defanti, John Finnis, Amir Halevy e Baruch Brody, Hans Jonas, Josef Seifert, Alan Shewmon, Peter Singer, Ralf Stoecker e Robert Truog...