L’operosità dei Fondi globali è encomiabile, ma offre scarsi risultati. Come riconosciuto dall’Oms, le ricette dei paesi ricchi rimangono spesso distanti dalle reali esigenze delle popolazioni povere. Serve un nuovo approccio. E un nuovo sguardo sugli ultimi



“Salute per tutti nell’anno 2000” fu l’ambiziosa promessa che concluse la Conferenza di Alma Ata promossa nel 1978 dalle Nazioni Unite.

Come è facile constatare, l’obiettivo non è stato raggiunto (vedi box in questa pagina). Oggi si può dire con certezza che non verranno raggiunti neanche i tre obiettivi (meno ambiziosi) che fanno parte dei Millennium Development Goals (MDGs), indicati dall’assemblea generale dell’Onu nel 2000 e che prevedevano di «ridurre la mortalità infantile di due terzi», «di migliorare la salute materna e ridurre di tre quarti il tasso della mortalità materna», e di «combattere l’Aids, la malaria e altre malattie».

Il prossimo G8 dell’Aquila si svolge nel pieno di una gravissima crisi finanziaria che ha portato i paesi ricchi a ridurre pesantemente i finanziamenti per l’Aiuto pubblico allo sviluppo (Aps).

Il governo italiano ha conquistato il primato negativo con un taglio del 56 per cento, collocandosi così allo 0,09-0,1 per cento del Pil, ben lontano quindi dallo 0,33 previsto come tappa intermedia verso lo 0,7 che doveva essere raggiunto nel 2015.

Per sopperire alle carenze dei finanziamenti pubblici sono state create da tempo le “Global private public partnership” (Gppp)1 e, tra queste, la più potente è il Global Fund contro Aids, tubercolosi e malaria, costituito a Ginevra nel 2002 dopo la decisione presa al G8 di Genova l’anno prima.

Si tratta di un fondo al quale partecipano i governi e il settore privato con la collaborazione della società civile, e che integra gli interventi sanitari già in atto per combattere queste tre malattie molto diffuse. Il finanziatore privato più importante e più incidente nelle politiche del Global Fund è la Fondazione Bill e Melinda Gates.

Come migliorare le cure primarie

In termini puramente numerici i risultati sono importanti.
Fino al 1° dicembre 2008 il Global Fund ha sottoscritto impegni per 15,5 miliardi di dollari per 519 progetti in 137 paesi e ha stanziato circa 7 miliardi di dollari.

Il lavoro ha permesso a 2 milioni di persone sieropositive all’Hiv di aver accesso al trattamento antiretrovirale; 4,6 milioni di persone affette da Tbc sono in trattamento controllato; sono state distribuite 70 milioni di zanzariere trattate con insetticida; 3,2 milioni di orfani e di bambini socialmente vulnerabili sono stati seguiti con cure di base e supporto di vario tipo; 8,6 milioni di operatori di comunità sono stati formati per avviare servizi di prevenzione e di trattamento di Aids, malaria e Tbc; 9 milioni di persone sono state raggiunte da servizi periferici.

Pur apprezzando questi risultati, che documentano come le condizioni di salute di milioni di persone siano migliorate, non si può non rilevare i limiti metodologici del Global Fund e delle altre Gppp, che agiscono nel mondo della salute. La priorità assoluta, definita nel 1978 ad Alma Ata e mai smentita, è il miglioramento del sistema delle cure primarie.

La proposta di Alma Ata indicava che era necessario puntare sul miglioramento dell’assistenza di base attraverso la realizzazione di una serie di presìdi sanitari semplici, situati vicino alla gente dei villaggi, attraverso la distribuzione capillare di farmaci essenziali e a basso costo e attraverso il miglioramento delle condizioni igieniche e alimentari, per arrivare a condizioni di vita e di salute accettabili.

Si trattava quindi di promuovere quella che veniva definita la «comprehensive primary health care».

Ben presto, però, prevalse l’impostazione “selective”, che affrontava verticalmente i problemi della salute dedicando le risorse finanziarie preferibilmente alla lotta contro singole malattie, tralasciando un approccio globale e di base, considerato troppo costoso e poco controllabile.

Da una priorità all’altra

La Banca mondiale e l’Organizzazione mondiale per la salute (Oms) accettarono e svilupparono volentieri la politica della “selective PhC”, anzi l’Oms ha appoggiato lo sviluppo di programmi indirizzati alla lotta di singole malattie, promossi da fondazioni private e da fondi governativi istituiti a questo scopo.

Anche la Banca mondiale ha sostenuto l’approccio verticale, selettivo, alle malattie perché l’intervento è meglio misurabile e meglio spendibile in termini politico-finanziari, e ha un miglior ritorno di immagine.

Però i limiti di questo approccio diventano sempre più evidenti, tanto è vero che l’Oms, nel suo ultimo rapporto del 2008 intitolato Primary Health care: now more than ever, in un suo passaggio afferma: «Le politiche sanitarie globali, ma sempre più anche quelle nazionali, si sono focalizzate su singoli problemi, con vari gruppi di potere a contendersi le scarse risorse, mentre poca attenzione è stata rivolta ai problemi che limitano lo sviluppo dei sistemi sanitari a livello locale. Piuttosto che migliorare la loro capacità di risposta ai bisogni della popolazione e far fronte alle nuove sfide, i sistemi sanitari sembrano passare da una priorità a breve termine all’altra, sempre più frammentati, senza un chiaro senso di marcia. Oggi, è chiaro che i sistemi sanitari spontaneamente non si muovono verso gli obiettivi della salute per tutti attraverso l’assistenza sanitaria di base, come auspicato dalla Dichiarazione di Alma Ata. I sistemi sanitari si stanno sviluppando in direzioni che contribuiscono poco all’equità e alla giustizia sociale e non riescono a raggiungere i migliori risultati di salute con le risorse che hanno a disposizione».

Uomini, non solo malati

Un secondo rilievo metodologico è il ruolo eccessivo, quasi egemone, assegnato ai governi dei paesi beneficiari che sono stati sempre considerati il “principal recipient” dei finanziamenti in quanto il Global Fund non agisce direttamente sul campo.

La ricca articolazione della società civile e, in particolare, le Ong del Nord e del Sud del mondo così come il privato no-profit in sanità, sono state marginali.

C’è quindi il rischio che i Gppp pratichino un “imperialismo” umanitario con l’imposizione dall’esterno di modelli creati dalle esigenze dei donatori e non rispettosi della cultura del popolo, così come è accaduto con l’uso forzato dei preservativi nella prevenzione dell’Aids.

Un ultimo limite metodologico consiste nel fatto che se non si crea un tessuto sanitario di base efficiente ed efficace, i risultati ottenuti nella riduzione delle malattie scompariranno quando cesseranno i finanziamenti.

Cosa può fare un summit come quello del G8 dell’Aquila, che ha messo a tema l’Africa e le emergenze sociali mondiali?

Innanzitutto occorre prendere atto che la salute, in ogni contesto umano e ad ogni latitudine, viene giustamente recepita come un bisogno primario e che per questo ogni azione deve avere al centro la persona, nella circostanza concreta in cui vive.

È urgente e necessario ricollocare l’uomo al centro dell’attenzione e della preoccupazione, e non la singola malattia.

William Osler (1849-1917), uno dei fondatori della medicina moderna, diceva ai suoi allievi: «È molto più importante che tipo di paziente ha quella malattia, piuttosto che sapere che malattia ha quel paziente».

Nel rapporto 2008 dell’Oms, che ha recuperato il suo ruolo internazionale dopo anni di appannamento, si dice:

«L’insufficiente riconoscimento della dimensione umana e del bisogno di adattare la risposta dei servizi sanitari alla specificità di ciascuna comunità e alla situazione di ciascun individuo rappresenta uno dei limiti maggiori dell’assistenza sanitaria contemporanea, provocando non solo ingiustizie ed effetti sociali negativi, ma anche risultati negativi in termini di salute a fronte di rilevanti investimenti nei servizi sanitari».

Durante il Meeting di Rimini del 2008 è stata presentata l’esperienza straordinaria di Vicky, una donna di Kampala sieropositiva perché contagiata dal marito, che poi l’ha abbandonata.

Vicky ha ritrovato il gusto della vita attraverso l’amicizia con l’infermiera Rose Busingye che si prende cura di più di mille donne affette da Aids.

«Una cosa importante, che non ho mai dimenticato», ha detto Vicky durante la sua testimonianza «è il giorno in cui Rose mi ha guardato con uno sguardo che aveva in sé i raggi della speranza e dell’amore.

In tutto questo tempo io ero costretta a letto, e tutti i miei amici, i parenti, persino i vicini guardavano con rifiuto e disprezzo me e i miei bambini.

Con questo sguardo di amore e speranza che qualcuno mi ha rivolto, mi ha mostrato qualcosa che ha portato la vita nel mio spirito e nel mio corpo a pezzi.

Mi ha detto: “Vicky! tu hai un valore, e il tuo valore è più grande del peso della tua malattia e della morte”».

È importante guardare ogni persona nella sua globalità, fatta di bisogni materiali e spirituali, animata da un desiderio di felicità che non può essere soffocato.

La persona non è mai riducibile alla sua malattia né la si può trasformare in una categoria sociologica: il malato.

Infine, occorre incrementare sì i finanziamenti, perché in tempi di crisi non è giusto penalizzare i più poveri ma, soprattutto, migliorare l’efficacia degli aiuti, secondo i criteri stabiliti dalla recente conferenza di Accra.

I governi e i grandi Fondi globali devono rischiare di più nel valorizzare la società civile e le sue varie forme, nelle quali si articola la risposta al bisogno.

Se non si coinvolgono le persone, le comunità reali, se non si rispettano e non si guardano positivamente culture, tradizioni e storie, se non si lavora attraverso il metodo della condivisione e della compagnia operativa, che implicano una presenza attenta nei luoghi del bisogno, se non si ha la pazienza di fare un percorso educativo, allora i risultati che si ottengono sono effimeri perché lo sviluppo è il frutto di un soggetto, di un “Io” che diventa protagonista e che gioca la sua responsabilità affrontando con coraggio anche la realtà più difficile.


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